Поведенческая терапия: упражнения и методы

Истоки

Как возникла когнитивно- или рационально-поведенческая терапия? Что приверженцев популярного психоанализа заставило обратиться к изучению различных моделей познания и поведения человека?

Вильгельм Вундт, который основал в 1879 году в Университете Лейпцига первую официальную лабораторию, предназначенную для психологических исследований, считается основателем экспериментальной психологии. Но стоит отметить, что то, что считалось тогда экспериментальной психологией, от сегодняшней экспериментальной психологии очень далеко. Кроме того, известно, что нынешняя психотерапия обязана своим появлением работам Зигмунда Фрейда, известного во всем мире.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

При этом о том, что прикладная и экспериментальная психология нашли для своего развития благодатную почву в США, немногие знают. На самом деле после прибытия сюда Зигмунда Фрейда в 1911 году психоанализу удалось удивить даже видных специалистов психиатрии. Да так, что через несколько лет около 95 % психиатров страны прошли обучение способам работы в психоанализе.

Эта монополия в США на психотерапию продолжалась до 1970-х годов, при этом она задержалась в профильных кругах Старого Света еще на 10 лет. Стоит отметить, что кризис психоанализа — в плане его возможности отвечать на различные изменения требований социума после Второй мировой войны, а также способности его «лечить» — начался в 1950-х годах.

Возникшая сразу в разных частях света, благодаря и вкладу психоаналитиков, недовольных своими инструментами вмешательства и анализа, рационально-эмоционально-поведенческая терапия скоро распространилась по Европе. Она за короткое время себя зарекомендовала как метод лечения, способный обеспечить эффективное решение различных проблем клиентов.

Поведенческая терапия: упражнения и методы

Она в себя вбирала результаты исследований, которые проводились в психологии, а также в остальных научных областях. Это привело к возникновению новых форм вмешательства и анализа.

За этой терапией 1-го поколения, характеризовал которую радикальный сдвиг от психодинамической известной терапии, последовал вскоре набор «новшеств». В них уже были учтены забытые ранее когнитивные аспекты. Данное слияние когнитивной и поведенческой терапии является поведенческой терапией следующего поколения, также известной как когнитивно-поведенческая терапия. Обучение ей проводится и в нынешнее время.

Её развитие до сих пор продолжается, возникают всё новые способы лечения, которые принадлежат терапии уже 3-го поколения.

Принятие решений

Пациенты страдают от различных проблем в жизни, которые связаны или не связаны с их психическим расстройством. На каждой сессии нужно помогать пациентам формулировать повестку с учетом проблем, которые проявились в течение недели и расстраивают их, а также проблем, которые могут возникнуть на будущей неделе.

Вы должны содействовать пациентам в решении проблем: спрашивать, как они решали аналогичные проблемы ранее, что посоветовали бы сделать в подобной ситуации близкому другу или члену семьи. Затем, по необходимости, вы можете сами предложить возможные варианты решения проблем. Чтобы стимулировать собственный процесс размышлений, можете задать этот вопрос и себе: как вы решали или решили бы подобную проблему.

Некоторым пациентам недостает умения решать проблемы. В этом случае им могут помочь прямые инструкции: как формулировать проблемы, находить и выбирать решения, воплощать их в жизнь и оценивать эффективность (см. , например, D’Zurilla {amp}amp; Nezu, 2006). Также у пациентов может встречаться дефицит любых других навыков.

Им нужно будет отработать эти умения с вами или с другими специалистами — например, трудности могут быть связаны с эффективным выполнением родительских обязанностей, прохождением собеседований, планированием бюджета и выстраиванием личных отношений. Книги по самопомощи также полезны: например, Маккей, Дэвис и Фаннинг (McKay, Davis, and Fanning, 2009) предлагают клиентское руководство по улучшению коммуникативных навыков.

Другие пациенты, напротив, уже хорошо умеют решать проблемы и обладают другими развитыми навыками. Им может понадобиться помощь в проверке дисфункциональных убеждений, возникающих при решении проблем и применении имеющихся навыков. Бланк решения проблем (J. S. Beck, 2011) поможет вашим пациентам определить проблему, выявить мешающие когниции и конструктивно отреагировать на них до обсуждения потенциальных решений.

Например, Салли было сложно удерживать внимание на учебном материале. Мы устроили мозговой штурм и собрали всевозможные решения этой проблемы. Например, можно начинать с самых простых заданий; пересматривать конспекты перед чтением учебника; записывать вопросы, когда что-то непонятно; делать паузу каждые несколько минут и повторять прочитанное про себя.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Несколько недель спустя Салли вынесла на повестку дня свое бесплатное репетиторство: она занималась с ребенком из начальной школы, расположенной неподалеку. Хотя ребенок легко шел на контакт, Салли сомневалась, что все делает правильно. Умом она понимала, как решить проблему: связаться с агентством, которое занимается координацией работы волонтеров, и/или с учителем ребенка.

Чтобы помочь Салли решить проблему прокрастинации, я использовала технику самораскрытия терапевта. Она никак не могла приступить к написанию доклада. Я рассказала, что обычно, когда наступает время заняться сложной задачей, я переживаю короткое неприятное ощущение, которое неизменно улетучивается, стоит мне начать работать.

Для решения некоторых проблем пациентам приходится серьезно менять свою жизнь. Иногда после тщательной оценки ситуации терапевт рекомендует жертве домашнего насилия оставить супруга и искать убежища и защиты у органов правопорядка. Если к вам обратится пациент, который постоянно недоволен своей работой, помогите ему проанализировать преимущества и недостатки сохранения текущего рабочего места и поиска новой работы.

Некоторые пациенты постоянно беспокоятся из-за проблем, возникновение которых крайне маловероятно. Таким пациентам нужно помочь научиться выбирать между проблемами с высокой и с низкой вероятностью возникновения и соблюдением разумной и неразумной предосторожности. Кроме того, они должны научиться принимать неизвестность, развивать внутренние и внешние ресурсы, повышать чувство самоэффективности — и, когда в следующий раз возникнут проблемы, пациенты почувствуют себя способными (самостоятельно или с помощью других людей) решить их.

Многим пациентам сложно принимать решения, а тем, кто страдает от депрессии, — особенно. Предложите таким пациентам написать список преимуществ и недостатков каждого возможного решения, а затем помогите «взвесить» каждый пункт и принять решение о том, какой вариант лучше (рис. 15. 1).

Т. Вы говорили, что вам нужна помощь в принятии решения о том, что делать на каникулах: пойти в летнюю школу или устроиться на работу?

П. Да.

Т. Хорошо. (Достает листок бумаги.) Сейчас я хочу предложить вам методику, которая поможет взвесить все за и против. Вы раньше когда-нибудь так делали?

П. Нет. По крайней мере, не в письменном виде. Хотя я думала об этом.

Т. Хорошо. Это поможет нам начать. Думаю, вы сами убедитесь: если записать свои мысли, принять решение будет легче. С чего начнем — с летней школы или работы?

П. Наверное, лучше с работы.

анализ преимуществ
Рис. 15.1.

Анализ преимуществ и недостатков, выполненный Салли

Т. Хорошо, тогда напишите в верхнем левом углу этого листа «Преимущества работы», а «Недостатки работы» — в верхнем правом. «Преимущества летней школы» будут в нижней левой части листа, «Недостатки летней школы» — в нижней правой.

П. (Пишет.) Хорошо.

Т. О чем вы уже подумали? Напишите преимущества и недостатки работы летом. (Салли записывает мысли, которые ее уже посещали. Я задаю наводящие вопросы. ) А как насчет того, что вы попробуете что-то новое, отвлечетесь от учебы — это можно назвать преимуществом?

П. Ага. (Записывает.)

Т. Работа сократит ваши каникулы?

П. Нет, если я договорюсь с руководством и проведу две недели с семьей в августе.

Мы с Салли заполняли таблицу до тех пор, пока она не посчитала, что аргументов достаточно. Затем мы повторили процесс для второго варианта — летней школы. Оценивая ее преимущества и недостатки, Салли пересматривала и дополняла пункты, связанные с работой. А затем проверила еще раз все за и против работы, чтобы понять, нельзя ли отнести какие-то из них к учебе.

Поведенческая терапия: упражнения и методы

Затем я помогла Салли проанализировать результат.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Т. Хорошо, кажется, мы закончили. Теперь вам нужно взвесить эти пункты. Может быть, обвести самые важные? Или оценить значимость каждого из них по десятибалльной шкале?

П. Наверное, лучше обвести.

Т. Хорошо, давайте начнем с работы. Какие пункты для вас важнее всего? (Салли обводит пункты из каждой колонки на рис 15.1.) Теперь оцените отмеченные пункты. Есть мысли?

П. Мне больше хотелось бы найти работу. Потому что в таком случае я заработаю денег, почувствую, что с пользой провела лето. И отвлекусь от учебы. Но мне кажется, будет сложно ее найти.

Т. Может, посвятим несколько минут обсуждению того, как решить вопрос с поиском работы? Затем мы можем вернуться к этому списку и посмотреть, склоняетесь ли вы все еще к этому варианту.

В конце обсуждения я постаралась повысить вероятность того, что в будущем Салли станет пользоваться новой техникой сама.

Т. Было ли это [процесс перечисления и взвешивания преимуществ и недостатков каждого решения] полезным? Могли бы вы воспользоваться этим методом для принятия решений в будущем? Вы запомните, как мы действовали?

Релаксация и осознанность

Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT) была разработана с целью уменьшения рецидивов депрессии у тех, кто уязвим к эпизодам. Техника использует традиционные методы когнитивной терапии и использует их в сочетании с новыми психологическими стратегиями, такими как осознанность и медитация.

Первый поможет обучить людей депрессии, в то время как осознанность и медитация будут направлены на повышение осведомленности о чувствах и мыслях и их принятие, но не на реакцию или привязанность к ним.

Первоначально эта терапия была разработана Джоном Теасдейлом, Зинделем Сигалом и Марком Уильямсом и основана на программе снижения стресса, основанной на осознанности Джона Кабата-Зинна. Вообще говоря, MBCT обычно принимает форму восьми еженедельных занятий и однодневных занятий после пятой недели.

КПТ рассматривает реакции и мысли, как результат необдуманного мышления, которое часто человек сам не осознаёт. Психотерапевт при помощи КПТ показывает клиенту выход из сложившейся ситуации и помогает ему сформировать дальнейшее поведение.

Многим пациентам идут на пользу техники релаксации — их подробное описание вы найдете в других источниках (Benson, 1975; Davis, Eshelman,

{amp}amp; McKay, 2008; Jacobson, 1974). Существуют разнообразные расслабляющие упражнения, среди которых прогрессивная мышечная релаксация, имагинативные техники и контроль дыхания. Пациенты могут купить коммерческие курсы по релаксации, или же вы можете сделать запись для них в ходе сессии. Обучать техникам релаксации нужно на сессии, чтобы вы могли сразу решить проблемы и оценить эффективность.

Поведенческая терапия: упражнения и методы

либо оно уменьшит его тревогу, либо вызовет тревожные мысли, которые можно будет оценить. Техники осознанности помогают пациентам учиться безоценочно наблюдать за внутренними переживаниями и принимать их, не пытаясь изменить. Кратко эти техники, особенно их применение при работе с людьми, склонными к руминации, описаны у Лихи (Leahy, 2010).

На сегодняшний день техники осознанности применяют в рамках когнитивно-поведенческой терапии для работы с целым рядом проблем, в том числе с психическими, соматическими заболеваниями и стрессом (Chiesa {amp}amp; Serretti, 2010a, 2010b). Более подробно применение техник осознанности описано у других авторов (Hayes and colleagues, 2004; McCown, Reibel, and Micozzi, 2010; Williams, Teasdale, Segal, and Kabat-Zinn, 2007; Kabat-Zinn, 1990).

Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот.

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли — это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически. Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «я неудачник», «у меня ничего не получится», «меня выкинут с GeekTimes» и тому подобных.

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом.

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — большую часть) сам клиент.

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью.

Первая — это систематическая десенсебилизация. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх.

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними.

Базовая концепция предполагает, что наши чувства и мысли играют основную роль в формировании поведения человека. Так, человек, слишком много думающий об авариях на посадочной полосе, авиакатастрофах и прочих воздушных катастрофах, может избегать передвижения различным воздушным транспортом. Стоит отметить, что цель данной терапии в том, чтобы пациентов научить, что они каждый аспект окружающего мира контролировать не могут, при этом могут взять вполне под контроль собственную интерпретацию данного мира, а также взаимодействие с ним.

Когнитивная терапия

В последнее время когнитивно-поведенческая терапия самостоятельно используется все чаще. Данный вид лечения в основном много времени не занимает, благодаря чему считается доступней остальных видов терапии. Эмпирически была доказана его эффективность: специалисты установили, что он дает возможность пациентам справиться с неадекватным поведением в его различных проявлениях.

Методы поведенческой терапии

Их используют в когнитивном научении. Главный метод — это поведенческая рационально-эмоциональная терапия. Изначально устанавливают нерациональные мысли человека, далее выясняют причины нерациональной системы убеждений, после чего происходит приближение к цели.

Как правило, общие методы тренинга — это способы решения проблем. Главный метод — это тренировка биологической обратной связи, который используют в основном для избавления от последствий стресса. При этом происходит аппаратурное изучение общего состояния мышечного расслабления, а также оптически или акустически происходит обратная связь. Расслабление мышц с обратной связью положительно подкрепляется, после чего ведет и к самоуспокоению.

В поведенческой терапии систематически используют постулат воспитания, в соответствии с которым можно учить, а также учиться верному поведению. Научение по образцу принадлежит к важнейшим процессам. Способы усвоения ориентируются в основном на оперантное обусловливание, после чего люди строят свое желательное поведение. Очень важным методом является имитационное научение.

Образцу систематически подражают в заместительном научении — человеку или символу. Другими словами, к наследованию можно побуждать путем соучастия, символически или скрыто.

Активно используется при работе с детьми поведенческая терапия. Упражнения в этом случае содержат в себе подкрепляющие непосредственные стимулы, к примеру конфеты. У взрослых данной цели служат система привилегий, а также вознаграждений. Промптинг (поддержка терапевта, подающего пример) при успехе постепенно сокращается.

Рефокусирование

завершить работу, беседу, доехать куда-либо на машине. Кроме того, рефокусирование полезно для пациентов с навязчивыми мыслями, рациональная оценка которых не работает. Вы научите пациентов категоризировать и принимать собственные переживания: «Просто мне пришла в голову автоматическая мысль. Я могу принять ее и тот факт, что из-за нее ухудшается мое самочувствие, и переключить внимание на другое».

Поведенческая терапия: упражнения и методы

Т. Хорошо, в таком случае, когда вы снова почувствуете тревогу во время занятия, постарайтесь правильно отреагировать на эти мысли. Правда, иногда бывает полезнее просто переключить внимание на происходящее в аудитории. Вы пробовали так поступать? Пытались сосредоточиться на том, что происходит в аудитории?

П. О… да, наверное.

Т. И как именно вы это делали?

П. Ну, мне помогало, например, если я начинала активно писать конспект. Т. Хорошо. Попробуйте на следующей неделе не дать себе войти в состояние, когда негативные мысли, тревога и грусть переполняют вас, и вместо этого либо отреагировать на свои мысли, либо перенести внимание на

конспект. А может быть, попробуете и то и другое?

П. Хорошо.

Т. Как вы будете себе об этом напоминать?

основы когнитивной терапии

Может случиться так, что негативные эмоции пациента слишком сильны, чтобы он смог переключить внимание на выполнение актуальной задачи, — или же он не занят ничем особенным. В подобных обстоятельствах полезно придумать отвлекающие занятия. Хотя отвлечение внимания нельзя считать решением на все случаи жизни, это эффективная быстродействующая техника. Узнайте, что помогало пациенту раньше, а затем, если нужно, внесите свои предложения.

Т. Получается, вы очень расстроились из-за доклада, который нужно было написать.

П. Да, я не могла сосредоточиться. Я только все больше тревожилась. Т. И что вы сделали?

П. Стала слоняться по комнате. Т. И это помогло?

П. Не особенно.

техника «пирог»

Т. Вы пробовали реагировать на свои мысли?

П. Я перечитала терапевтические заметки, но не помогло. Наверное, я им не поверила.

Т. (Записывает. ) Через несколько минут мы попробуем разобраться, почему заметки не помогли, но сначала скажите, пожалуйста, сколько по времени продолжалась тревога?

П. Очень долго. Не знаю, может, несколько часов. Я все возвращалась к столу и пыталась читать, но не могла.

Т. Вы пробовали отвлечься?

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

П. Нет. В конце концов, я сдалась и просто пошла ужинать.

Т. Вы когда-нибудь пробовали отвлекаться? Что вы для этого делаете? П. Обычно я просто включаю телевизор.

Т. И это помогает?

П. Иногда я забываюсь и чувствую себя лучше, иногда нет. Т. Хорошо, а если телевизор не помогает, что вы делаете?

П. Иногда беру газету и решаю кроссворд, но это не всегда отвлекает. Т. Еще что-нибудь?

П. …Нет, больше ничего не могу придумать.

Т. Могу я рассказать вам о том, что помогает в подобных ситуациях другим людям? Попробуйте в качестве эксперимента применить что-нибудь из этого на следующей неделе: выйти на прогулку или пробежку, позвонить или написать письмо другу или члену семьи, навести порядок в шкафу или на столе, подбить финансы, сходить в магазин за продуктами, зайти к соседу, поиграть в видеоигру, зайти на любимые сайты… Как вам? Хотите попробовать что-нибудь на следующей неделе?

П. Да, можно.

Т. Иногда людям больше помогают успокаивающие действия: например, теплая ванна, бодрая музыка, молитва. Может быть, запишете несколько вариантов?

П. Давайте.

Т. Как только почувствуете, что эмоциональное напряжение снизилось, вы сможете лучше отреагировать на свои мысли или же вернетесь к тому, чем занимались. Конечно, вам не нужно пытаться совершенно отвлечься от предыдущего занятия. Но в качестве сиюминутной меры это помогает.

С другой стороны, может оказаться, что пациенты слишком часто отвлекаютcя. Если они не боятся испытать негативные эмоции, можно провести следующее обсуждение.

Т. Получается, каждый раз, когда вы расстраиваетесь, вы пытаетесь выбросить мысли из головы? Правильно?

П. Да.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Т. И эти мысли — например, о том, что вы не можете чего-либо сделать, — совершенно исчезают?

П. Нет, обычно они возвращаются.

Т. То есть полностью избавиться от них не выходит, они сохраняются гдето в глубине сознания и только и ждут возможности снова возникнуть и испортить вам жизнь?

поведенческая терапия

П. Видимо.

Т. Может быть, на этой неделе попробуете не отвлекаться, а вместо этого проработать эти мысли, оценить их, как мы уже делали на сессиях?

П. Ладно.

Т. Если не получится заполнить форму записи мыслей сразу, постарайтесь сделать это, как выдастся возможность.

Иногда пациенты отвлекаются, чтобы избежать негативных эмоций. Крайне важно, чтобы они осознали: отвлекаться не нужно, потому что эмоции болезненны, но не опасны. Если пациент постоянно отвлекается, он не может получить нужный опыт, поэтому вам нужно будет организовать поведенческие эксперименты, которые позволят пациентам проверить свои страхи относительно переживания сильных негативных эмоций.

Оценка настроения и поведения с помощью графика активности

слабая, средняя, сильная). Пациент с хронической раздражительностью или приступами гнева может таким же образом оценивать свой гнев. Такие шкалы особенно полезны пациентам, которые не замечают небольшие или даже выраженные изменения своего настроения, а также пациентам, которые склонны переоценивать или недооценивать силу своих эмоций.

Пациенты с поведенческими проблемами — компульсивным обжорством, курением, транжирством, пристрастием к азартным играм, злоупотреблением психоактивными веществами, вспышками ярости — могут записывать все свои активности, чтобы изучить паттерны возникновения, или записывать примененные дезадаптивные поведенческие стратегии.

Методы отучивания

Одиссей в «Одиссее» Гомера по совету Цирцеи (волшебницы) приказывает себя привязать к мачте корабля для того, чтобы не подвергнуться пению обольщающих сирен. Спутникам он уши залепил воском. При явном избегании поведенческая терапия влияние ослабляет, при этом проводятся некоторые изменения, увеличивающие возможность успеха. Например, к негативному поведению, злоупотреблению алкоголем, добавляют аверсивный раздражитель, к примеру запах, вызывающий рвоту.

Когнитивно-поведенческая терапия упражнения имеет самые разные. Так, при помощи аппарата, предназначенного для лечения энуреза, получается избавиться от ночного недержания мочи — механизм пробуждения пациента сразу срабатывает при появлении первых капель мочи.

Мышечная прогрессирующая релаксация по Джекобсону

Занятие проводится сидя. Голову нужно прислонить к стене, на подлокотники положить руки. Вначале следует вызвать у себя напряжение во всех мышцах последовательно, при этом это должно происходить на вдохе. Внушаем себе чувство тепла. При этом расслабление сопровождается очень быстрым и достаточно резким выдохом.

  1. Мышцы рук. Вытянуть руки вперед, расставить в разные стороны пальцы. Нужно пытаться так дотянуться пальцами до стены.
  2. Кисти. Сжать кулаки максимально сильно. Представьте, что вы из сжимаемой сосульки выдавливаете воду.
  3. Плечи. Попытаться дотянуться до мочек ушей плечами.
  4. Стопы. Пальцами ног дотянуться до середины голени.
  5. Живот. Свой живот сделайте каменным, как будто отражаете удар.
  6. Бедра, голени. Фиксированы пальцы ног, поднимаются пятки.
  7. Средняя 1/3 лица. Сморщить нос, скосить глаза.
  8. Верхняя 1/3 лица. Сморщить лоб, удивленное лицо.
  9. Нижняя 1/3 лица. Губы сложить «хоботком».
  10. Нижняя 1/3 лица. Уголки рта отвести до ушей.

Техника последовательного приближения

когнитивно поведенческая терапия упражнения

Для достижения цели необходимо выполнить ряд последовательных шагов. Пациенты нередко сосредоточиваются на том, как далеко находится цель, вместо того чтобы сконцентрироваться на ближайшем шаге, и не могут с этим справиться. Схематическое изображение шагов обычно оказывает успокаивающий эффект (рис. 15.2).

Пошаговый подход к достижению цели
Рис. 15.2.

Пошаговый подход к достижению цели

Т. Салли, складывается впечатление, что вы начинаете нервничать, когда думаете о выступлении в аудитории перед одногруппниками, хотя вы хотите быть способной это делать.

П. Да.

Т. Я бы предложила разбить достижение этой цели на конкретные этапы; например, вы могли бы для начала задать вопрос преподавателю после занятия? Или другому студенту?

П. Да, наверное, это я смогу.

Т. А каким в таком случае будет следующий шаг? (Помогает Салли назвать все шаги, представленные на рис. 15.2.)

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Т. Вас все еще пугает мысль о выступлении перед аудиторией? П. Да, немного.

Т. (Рисует лестницу. ) Хорошо, вот что вам нужно запомнить. Вы начнете с этой ступени — сделаете что-то не слишком сложное. После того как вы почувствуете уверенность, вы сделаете следующий шаг, и так далее. Главное, помните: прежде чем попасть на самый верх лестницы, нужно чувствовать себя уверенно на всех ступенях. Хорошо?

П. Да.

когнитивная поведенческая терапия методы

Т. Каждый раз, когда будете думать о конечной цели, напоминайте себе об этой лестнице, в особенности о ступеньке, на которой находитесь в данный момент, и о том, что вы будете подниматься наверх постепенно, шаг за шагом. Как думаете, это поможет снизить тревогу?

Нередко пациенты лучше воспринимают информацию в графическом виде. Круговая диаграмма оказывается полезной в разных ситуациях: например, когда нужно помочь пациентам поставить цели или оценить степень своей ответственности за результат. Ниже проиллюстрированы обе ситуации (рис. 15. 4).

Постановка целей

Если пациенту трудно сформулировать проблемы и желаемые изменения, если он не видит, как несбалансированна его жизнь, — графическое изображение идеального и реального времяпрепровождения может принести большую пользу.

Т. Похоже, вы чувствуете, что в вашей жизни не хватает гармонии, но не знаете, как это изменить. Я права?

П. Да, наверное.

Т. Может быть, нарисуем круговую диаграмму, которая поможет разобраться с этим вопросом?

П. Хорошо.

постановка целей
Рис. 15.4.

Использование круговых диаграмм для постановки целей (техника «пирог»)

Т. Можете нарисовать круг и разделить его на части, как пирог, — чтобы я примерно представила, сколько времени на данный момент вы тратите на каждую из этих сфер?

П. (Выполняет задание. )

Т. Хорошо. А теперь, что бы вам хотелось изменить — в идеале?

П. Ну… я бы хотела меньше работать… Наверное, больше времени уделять развлечениям… Чаще встречаться с друзьями, заниматься спортом, читать, все такое.

Т. Хорошо. И как бы выглядел ваш идеальный пирог?

П. (Заполняет «идеальную» диаграмму.) [выражает автоматическую мысль] Однако я боюсь, что, если буду меньше работать, добьюсь еще меньших результатов, чем теперь.

Т. Хорошо, давайте запишем это предсказание. Если вы окажетесь правы, то всегда сможете вернуться к нынешнему объему работы. Но вы можете и ошибаться. Возможно, если вы будете меньше работать и больше времени уделять приятным вещам, у вас улучшится настроение. А если улучшится настроение, то, возможно, вам станет проще концентрироваться и вы будете эффективнее работать. Как думаете?

П. Даже не знаю…

Т. В любом случае мы можем проверить ваше предсказание и посмотреть, что случится.

П. Что я могу сказать точно, так это что сейчас я не работаю максимально эффективно.

Т. Вполне может быть так, что, вернув гармонию в свою жизнь, вы станете получать больше положительных эмоций и начнете работать эффективнее, затрачивая меньше времени.

После подобного обсуждения имеет смысл перейти к рассмотрению конкретных предложений по наилучшему распределению времени.

Экспозиция

поведенческая терапия обучение

Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами часто в качестве копинг-стратегии используют избегающее поведение. Они могут испытывать чувство беспомощности при необходимости выполнения каких-либо видов деятельности («Ничего хорошего не выйдет, если я позвоню друзьям. Они не захотят со мной увидеться») или даже страх («Если я [сделаю это], случится что-то плохое»).

Избегание может быть вполне очевидным (например, пациент проводит много времени в постели, перестает ухаживать за собой, вести домашнее хозяйство, избегает общения и любых дел). Или оно может быть скрытым (например, пациенты с социальной тревогой избегают смотреть другим в глаза, улыбаться другим, разговаривать с другими, выражать собственное мнение).

Такой тип избегания называют охранительным поведением (Salkovskis, 1996) — пациентам кажется, что такое поведение помогает избавиться от тревоги. Однако хотя избегание приносит немедленное облегчение (положительное подкрепление), оно сохраняет проблему. Пациенты не могут проверить свои автоматические мысли и получить опровергающие их доказательства.

Если пациент страдает тревожным расстройством и использует избегание, предоставьте ему четкое обоснование того, почему ему нужна конфронтация с вызывающими страх ситуациями. Помогите ему выявить активность, вызывающую слабый или умеренный дискомфорт, и предложите заниматься ею каждый день (или, если нужно, даже несколько раз в день), до тех пор, пока тревога значительно не ослабеет.

Вы можете предложить пациентам различные копинг-стратегии, которые можно применять перед, во время или после каждого задания: например, форму записи мыслей, копинг-карточки или упражнения на расслабление. С пациентами, у которых избегающее поведение особенно выражено, полезно проводить скрытые репетиции (с.

336–338) для выявления дисфорических автоматических мыслей или оправданий невыполнения задания. Как правило, пациенты более охотно выполняют иерархически структурированные экспозиционные упражнения, если терапевт просит их заполнять ежедневные отчеты. Эти отчеты могут быть очень простыми: скажем, пациенту нужно просто отмечать дату, вид деятельности и уровень тревоги, — или же более развернутыми (рис. 15. 3).

При заполнении подробного отчета можно попросить пациентов записывать предсказания, которые не сбылись, и затем вычеркивать их. Это задание помогает осознать, как часто мысли не соответствуют действительности. Процесс работы с пациентами, страдающими агорафобией, рассматривается в различных источниках (например, Goldstein {amp}amp;

Индивидуальный отчет об экспозиции
Рис. 15.3.

Индивидуальный отчет об экспозиции

Компоненты терапии

Часто люди испытывают чувства или мысли, которые только укрепляют их в неверном мнении. Эти убеждения и мнения ведут к проблемному поведению, способному оказать влияние на всевозможные сферы жизни, включая романтические отношения, семью, учёбу и работу. К примеру, у человека, который страдает низкой самооценкой, способны возникнуть отрицательные мысли о себе самом, своих способностях или внешности. Из-за этого человек начнет избегать ситуаций взаимодействия с людьми или отказаться от возможностей карьерного роста.

Для коррекции этого используется поведенческая терапия. Для борьбы с такими разрушительными мыслями и негативным поведением терапевт начинает с помощи клиенту в установке проблемных убеждений. Данный этап, также известный под названием «функциональный анализ», значение имеет для осознания того, как ситуации, чувства и мысли могут способствовать возникновению неадекватного поведения.

рационально эмоционально поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия включает и вторую часть. Фокусируется она на фактическом поведении, способствующем развитию проблемы. Человек начинает практиковать и осваивать новые навыки, которые затем могут быть применены в реальных ситуациях. Так, человек, который страдает от наркотической зависимости, способен освоить навыки преодоления данной тяги и может избежать социальных ситуаций, потенциально способных вызвать рецидив, а также справиться со всеми ними.

КПТ в большинстве случаев представляет собой плавный процесс, помогающий человеку сделать новые шаги к смене своего поведения. Так, социофоб может начать с простого воображения себя в определенной социальной ситуации, которая вызывает у него беспокойство. Потом он может пробовать поговорить с друзьями, знакомыми и членами семьи. Процесс при регулярном движении к цели кажется не таким сложным, при этом сами цели — абсолютно достижимыми.

Ролевые игры

Ролевые игры применяются для достижения различных терапевтических целей. В этой книге ролевые игры описывались уже несколько раз, в том числе как техника для выявления автоматических мыслей, формулировки адаптивных реакций, модификации промежуточных и глубинных убеждений. Ролевые игры также полезны для обучения социальным навыкам и их отработки.

У одних пациентов социальные навыки развиты слабо, другие в совершенстве владеют одним стилем коммуникации, но не могут адаптировать его к различным ситуациям. Так, Салли неплохо справлялась с обычным социальным взаимодействием и ситуациями, когда надо было проявлять заботу и эмпатию. Однако она не умела быть ассертивной. Чтобы отработать этот навык, мы с ней несколько раз применяли технику ролевой игры.

П. Даже не представляю, как можно заговорить с профессором.

Т. Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, правильно? Что бы вы хотели у него спросить?

П. …Не знаю.

Т. Предлагаю разыграть эту ситуацию по ролям. Я буду вами, а вы — профессором. Можете изобразить его каким только пожелаете, даже если он будет вести себя совершенно нелогично.

П. Хорошо.

Т. Я начну. Ох, профессор Х, могли бы вы, пожалуйста, объяснить мне эту тему?

П. (Грубо.) Я уже объяснял на занятии на прошлой неделе. Тебя что, не было? Т. Я была. Просто я не поняла.

когнитивно поведенческая терапия упражнения самостоятельно

П. Тогда иди и перечитай главу учебника.

Т. Я уже перечитала, но все равно не разобралась. Поэтому и пришла к вам. П. Хорошо, и что именно тебе непонятно?

Т. Я пыталась сформулировать конкретный вопрос, но у меня не получилось. Можно попросить вас уделить мне несколько минут, объяснить еще раз, и, может быть, после этого мне удастся сформулировать своими словами?

П. Знаешь ли, у меня сейчас нет времени. Почему бы тебе не обратиться за помощью к сокурсникам?

Т. Мне бы хотелось, чтобы объяснили именно вы. Поэтому я пришла в ваше рабочее время. Но если вам неудобно, я могу прийти в четверг, когда вы опять будете на кафедре.

П. Это очень простая тема. Тебе проще пойти и поговорить с кем-нибудь из своих сокурсников.

Т. Хорошо, я так и сделаю. Но если все равно не пойму тему, я вернусь к вам в четверг… Предлагаю на этом закончить игру. Давай обсудим, как я себя вела, а затем поменяемся ролями.

Прежде чем обучать пациентов социальным умениям, нужно оценить актуальный уровень умений. Многие пациенты прекрасно знают, что нужно делать и говорить, но им трудно применять эти знания из-за дисфункциональных допущений (например: «Если я выскажу свое мнение, меня одернут»; «Если я буду отстаивать свои интересы, другой человек будет уязвлен/разозлится/ подумает, что я перешел черту дозволенного»).

Оценить уровень навыков можно, попросив пациента предположить положительный исход: «Если бы вы точно знали, что ассистент преподавателя будет не против пообщаться с вами, что бы вы сказали?», «Если бы вы были уверены, что вправе просить помощи, что бы вы сказали?», «Если бы вы знали, что профессор пересмотрел свою позицию и понял, что вел себя неразумно, что бы вы сказали?».

когнитивно поведенческая терапия обучение

Еще один признак, указывающий на связь проблем с дисфункциональными убеждениями, а не с недостатком навыков, — способность пациента применять навык в других контекстах. Например, пациенты могут быть ассертивными на работе, но не в общении с друзьями. В таком случае вам не нужно использовать ролевые игры для обучения навыкам ассертивного поведения (хотя можно использовать ролевую игру для выявления автоматических мыслей при ассертивном поведении или для предсказания мыслей и чувств других людей при обмене ролями).

Использование КПТ

Данная терапия применяется для лечения людей, которые страдают от большого спектра заболеваний — фобий, тревоги, зависимости и депрессии. КПТ считается одной из самых изученных разновидностей терапии — в некоторой части из-за того, что фокусируется лечение на определенных проблемах и его результаты относительно легко измерить.

Эта терапия подходит лучше всего для клиентов, склонных именно к самоанализу. Чтобы КПТ была по-настоящему эффективной, человек к ней должен быть готов, ему необходимо захотеть потратить усилия и время на анализ собственных чувств и мыслей. Подобный самоанализ бывает трудным, при этом это прекрасным способ узнать намного больше о влиянии внутреннего состояния на поведение.

Когнитивно-поведенческая терапия отлично подходит и для людей, которые нуждаются в быстром лечении, которое не предполагает использования определенных медикаментов. Так, одним из достоинств когнитивно-поведенческой терапии считается то, что клиентам она помогает разрабатывать навыки, способные быть полезными сегодня и потом.

Развитие уверенности в себе

Стоит сразу оговориться, что уверенность в себе появляется из различных качеств: возможность выражать потребности, чувства и мысли, кроме того, воспринимать потребности и чувства других людей, навыка сказать «нет»; кроме того, умения начинать, заканчивать и продолжать разговоры, при этом перед публикой выступать свободно и пр.

Данный тренинг направлен на преодоление возможных социальных страхов, а также трудностей при контактах. Аналогичные воздействия также применяют при гиперактивности и агрессивности, для активизации клиентов, находящихся длительное время на лечении у психиатров, и при умственной отсталости.

Этот тренинг прежде всего преследует две цели: формирование социальных умений и устранение социальных фобий. При этом применяются многие методики, к примеру поведенческие упражнения и ролевые игры, тренинг в ежедневных ситуациях, оперантные техники, обучение на модели, групповая терапия, видеотехники, способы самоконтроля и пр. А значит, при данном тренинге речь в большинстве случаев идет о программе с использованием всевозможных методов в некоторой последовательности.

Также используется поведенческая терапия для детей. Особые формы данного тренинга были созданы для малышей с трудностями в контактах и социальными фобиями. Петерман и Петерман предложили терапевтическую компактную программу, которая вместе с групповым и индивидуальным тренингом включает также консультирование родителей этих детей.

Распределение  ответственности

Еще одна техника, позволяющая пациенту увидеть возможные причины того или иного исхода в графической форме (рис. 15. 5).

Т. Салли, насколько вы убеждены в том, что получили за экзамен «удовлетворительно», потому что вы неспособная?

П. О, почти на сто процентов.

Т. Мне интересно, можно ли найти еще какие-то объяснения?

П. Ну… В тесте были вопросы, которые на занятиях не поднимались. Т. Хорошо. Что-нибудь еще?

П. Я пропустила два занятия, поэтому мне пришлось одалживать конспект, а Лиза не слишком хорошо его ведет.

Т. Что-то еще?

П. Не знаю. Я много времени потратила на то, чтобы выучить материал, которого на экзамене вообще не было.

Т. Похоже, вам не повезло.

П. Нет, ведь я плохо выучила вопросы, которые были на экзамене. Я не угадала.

Т. Может, есть еще какие-то причины, почему вам не удалось получить оценку выше?

П. Хмм… Больше ничего не приходит в голову. Т. А все остальные справились с тестом лучше? П. Не знаю.

Т. Можно ли сказать, что тест был сложным? П. Да, даже слишком.

Т. Можно ли сказать, что профессор отлично объяснил материал?

П. Нет, я бы так не сказала. В основном мне приходилось искать нужную информацию в учебниках. Пару раз я слышала, как другие ребята признавались, что не понимают, о чем говорит преподаватель.

Т. Интересно, а могли ли ваши депрессия и тревога повлиять на способность сконцентрироваться на тесте?

П. Безусловно, так и было.

Т. Хорошо. Давайте попробуем изобразить все это графически. Вот круговая диаграмма: разделите ее на куски, как пирог, — чтобы в ней были отражены все причины, из-за которых вы могли получить «удовлетворительно», в том числе: 1) профессор не очень хорошо объяснил;

7) и, самое главное, вы неспособная. П. (Заполняет диаграмму [рис. 15. 5]. )

Т. Получается, вы разделили диаграмму примерно на равные доли. Насколько теперь вы убеждены, что получили за экзамен «удовлетворительно» из-за того, что вы неспособная?

П. Меньше. Наверное, на 50 процентов. Т. Хорошо. Это серьезное изменение.

техника постановки целей
Рис. 15.5.

График («пирог») возможных причин

Исследуя влияние альтернативных факторов на ситуацию, предлагайте пациентам оценивать дисфункциональные атрибуции (в данном случае убеждение «Я неспособная») в последнюю очередь, чтобы они действительно задумывались над всеми объяснениями.

Критика КПТ

Некоторые пациенты в начале лечения сообщают, что, вне зависимости от достаточно простого осознания иррациональности некоторых мыслей, лишь одно осознание процесс избавления от этого не делает лёгким. Необходимо отметить, что поведенческая терапия подразумевает выявление данных моделей мышления, а также она направлена на помощь в избавлении от этих мыслей с применением огромного количества стратегий. Они способны включать ролевые игры, ведение журнала, методы отвлечения и релаксации.

Теперь рассмотрим некоторые упражнения, которые можно выполнить самостоятельно в домашних условиях.

Сравнение с самим собой и списки достижений

Пациентам с психическими расстройствами свойственны негативные искажения при переработке информации, особенно той, что связана с оценкой самих себя. Они замечают негативную информацию и игнорируют, обесценивают и даже забывают позитивную. Кроме того, они часто проводят дисфункциональные сравнения: например, сравнивают себя сегодняшнего с собой до возникновения расстройства;

Ниже приведена стенограмма беседы, в ходе которой я помогла Салли отрефлексировать ее избирательное внимание к негативной информации и дисфункциональные сравнения. Затем я объяснила ей, как проводить более функциональные сравнения (с собой в самые тяжелые дни) и как вести список достижений.

Т. Салли, мне кажется, вы слишком самокритичны. Были ли какие-то достижения на прошлой неделе, за которые вы могли бы себя похвалить?

image

П. Ну, я закончила доклад по литературе. Т. Что-то еще?

П. Больше ничего не приходит в голову. Т. Думаю, вы не все заметили.

П. Не знаю.

Т. Например, сколько занятий вы посетили? П. Все.

Т. На скольких вели конспект? П. На всех.

Т. Это далось вам легко? Или нужно было заставлять себя сосредоточиться?

П. Это было непросто. Но должно было быть легко. Наверняка кроме меня никому не приходится так себя заставлять.

Т. Похоже, вы снова сравниваете себя с другими людьми. Вы часто так поступаете?

П. Думаю, да.

Т. А такое сравнение кажется вам честным? Вы бы так же себя критиковали, например, если бы у вас была пневмония и нужно было заставлять себя идти на занятия и сосредоточиваться?

image

П. Нет, тогда у меня была бы причина для усталости.

Т. Вот-вот. Интересно: а сейчас причины для усталости у вас нет? Может быть, вы все же заслуживаете похвалы за то, что заставляете себя учиться, как раньше? Помните, еще на первой встрече мы обсуждали симптомы депрессии: усталость, отсутствие энергии, рассеянное внимание, нарушения сна и аппетита и так далее?

П. Ага.

Т. Тогда, может быть, вы заслуживаете похвалы за то, что так стараетесь, несмотря на депрессию?

П. Я не думала об этом в таком ключе.

Т. Хорошо, тогда разберем два вопроса: что делать, когда вы сравниваете себя с другими, и как отслеживать достижения, за которые вы можете себя похвалить. Что происходит с вашим настроением, когда вы сравниваете себя с другими? Например, когда вы думаете: «Больше никому не приходится заставлять себя ходить на занятия и вести конспект»?

П. От этого у меня плохое настроение.

Т. А что изменится, если вы скажете себе: «Погоди-ка. Это неразумное сравнение. Лучше сравнивать себя с самой собой, когда я находилась в самом плохом состоянии, когда большую часть времени проводила в комнате и вообще не могла сосредоточиться ни на чем»?

image

П. Тогда я пойму, что сейчас делаю больше, чем тогда. Т. И ваше настроение ухудшилось бы?

П. Нет, скорее улучшилось.

Т. Попробуете сравнивать себя с собой подобным образом на следующей неделе?

П. Ага.

Т. Хорошо. Тогда внесем этот пункт в список заданий: «Отслеживать, когда я сравниваю себя с другими людьми, у которых нет депрессии. Затем напоминать себе, что это неразумно, и сравнивать себя с самой собой в самые тяжелые минуты».

Далее, у пациентов могут возникать автоматические мысли, в которых они сравнивают себя с идеальными представлениями о себе (например: «Я должна была легко справиться с этой главой») или с собой до наступления депрессии (например: «Раньше это давалось мне легко»). В таком случае помогите им перенести внимание на результаты, которых им удалось достичь, по сравнению с самыми сложными периодами, и не думать о том, как далеко они находятся от своих лучших периодов жизни и как много еще предстоит наверстать.

Т. Похоже, вы очень расстраиваетесь, когда сравниваете себя с другими людьми и с идеальным образом себя. Мне кажется, в такие минуты полезно вспоминать о списке целей и о том, как мы вместе продумывали план достижения нужных изменений. Как изменится ваше настроение, если вы напомните себе о нашей совместной работе? О том, как мы продумали путь, который вам предстоит проделать, чтобы добиться своих целей?

Списки достижений

Списки достижений — это простое перечисление (устное либо письменное) ежедневных положительных действий, за которые пациент может себя похвалить (см. рис. 15. 6). Как и при применении любых других техник, вам нужно сначала предложить пациенту обоснование.

(Хорошие вещи, которые я сделала, хотя не все они дались мне легко.)

  1. Попробовала следить за мыслью преподавателя на занятии по статистике.
  2. Закончила доклад и отправила его [профессору].
  3. Заговорила с Джули за обедом.
  4. Позвонила Джереми и уточнила задание по химии.
  5. Вместо того чтобы лечь спать днем, вышла на пробежку.
  6. Прочитала пятую главу учебника по экономике.
сп
Рис. 15.6.

Список достижений Салли

Т. Салли, я хочу рассказать о домашнем задании, которое, как мне кажется, будет вам полезно. Мы уже обсуждали, что вы много критикуете себя. Что происходит с вашим настроением, когда вы думаете: «Я должна была справиться лучше» или «У меня ничего не получилось»?

П. Оно ухудшается.

Т. Так. Как вы считаете, что изменилось бы, если бы вы научились замечать больше хорошего?

П. Наверное, я почувствовала бы себя лучше.

Т. В таком случае как вы думаете, разумно ли было бы мне хвалить себя, если бы у меня была пневмония или депрессия, но я все равно каждое утро вставала и приходила на работу, встречалась с пациентами, писала письма и тому подобное?

П. Конечно.

Т. Даже если бы я делала все это чуть хуже, чем обычно? П. Ну да.

Т. Потому что, вообще-то говоря, я могла бы залезть под одеяло и ничего не делать.

П. Да.

Т. А можно ли то же самое сказать о вас? Заслуживаете ли вы похвалы за то, что стараетесь, несмотря ни на что?

П. Наверное.

Т. Мне кажется, вам сложно будет не забыть хвалить себя по окончании сессии. Поэтому я предлагаю задание: вести список вещей, за которые можно себя похвалить. Что вы об этом думаете?

П. Можно попробовать.

Т. (Начинает выполнение задания на сессии.) Давайте попробуем начать прямо сейчас, если вы не возражаете. Может быть, назовем это «списком достижений»? Или как-то еще?

П. Список достижений пойдет.

Т. Хорошо. Просто записывайте все свои хорошие поступки. Или же вносите в него ответы на вопрос: «Что из того, что я сегодня сделала, было немного сложно, но я все равно справилась?»

П. Хорошо. (Записывает инструкцию. )

Т. Начнем с сегодняшнего дня. Что вы уже сделали за сегодня?

П. (Отвечает и записывает.) Надо подумать… Я пошла на занятие по статистике. Слушать преподавателя было сложно, но я старалась… Я закончила доклад и отправила его профессору… Я поговорила с подругой соседки, которая с нами обедала…

Т. Отличное начало. Как думаете, вы сможете выполнять это упражнение каждый день?

П. Смогу.

Т. Мне кажется, будет проще записывать сделанное сразу. Однако если не получится, старайтесь пополнять список хотя бы за обедом, ужином и перед сном. У вас получится?

П. Да.

Т. Может быть, имеет смысл записать, зачем вы выполняете это задание?

П. Нет. Я и так знаю. Благодаря ему я смогу сосредоточиться на хорошем и буду лучше себя чувствовать.

Если вы предложите пациентам заполнять списки достижений уже на ранних этапах лечения, позже им будет проще находить положительную информацию для заполнения бланка работы с глубинными убеждениями.

Резюме. Читателям настоятельно рекомендуется изучать другие источники информации и пополнять свой терапевтический репертуар.

Так получилось, что до сих пор у неспециалистов психотерапия как таковая зачастую ассоциируется с одним частным её направлением — психоанализом (на Западе, кстати, наоборот — психотерапия по умолчанию — это КПТ). И все указанные выше стереотипы либо порождены им, либо относятся, по большей части к нему (и некоторым производным психодинамическим направлениям).

Итак, первое отличие КПТ от психоанализа — это, как ни парадоксально, название. Первая — это когнитивно-поведенческая терапия, т.е. терапия, направленная на изменение того, как человек думает (его мыслей), и того, как он себя ведёт. Второй, как следует из названия, претендует на работу с психикой во всей её сложности и многообразии.

Второе отличие заключается в том, что в психоанализе очень много чего постулируется: деление психики на Ид («место, где кипят инстинкты, животные желания и побуждения»), Супер-Эго (там, по представлениям психоаналитиков, хранятся и действуют моральные установки человека) и Эго (структура, которая занимается тем, что обеспечивает обеспечение интересов Ид при соблюдении запретов Супер-Эго).

КПТ ничего не говорит нам о том, как устроена психика «на самом деле», она просто работает с её наблюдаемыми (внешне или путём интроспекции) феноменами.

Психоанализ говорит нам о либидо — некоей движущей энергии психики (которую никто никогда не видел), к которой, якобы можно свести все мотивы стремлений и поступков человека. КПТ ищет конкретные причины для каждого конкретного случая, не стремясь отыскать предельное основание.

В психоанализе основной упор делается на работу т.н. «бессознательного», все причины неврозов и пути их решения, с его точки зрения, лежат там: нужно окольными путями влезть клиенту в бессознательную часть психики, высвободить вытесняемые потребности и всё будет ОК. Что клиент при этом думает — для психоаналитика интересно лишь постольку, поскольку эти мысли могут навести его на идеи относительно происходящего в бессознательном.

В КПТ терапевт прямо интересуется мыслями клиента и считает, что именно мысли и поведение, а не полумифические бессознательные сущности, определяют самочувствие и степень адаптации клиента к среде.

Психоанализ — принципиально долгосрочный метод работы. Сперва нужен долгий период установления раппорта, затем должен развиться перенос на аналитика (состояние, в котором, якобы, клиент переносит свои отношения из раннего детства (не всегда, но чаще всего) на аналитика, например, пытается получить его любовь, как он это делал с матерью).

В КПТ — простые и понятные отношения научения: терапевт учит клиента мыслить и действовать более здоровым и адаптивным образом. А длительность терапевтического контакта рекомендуется ограничивать, например, тридцатью сеансами (это много, но гораздо меньше, чем при психоанализе).

Самоинструкции

Все мы что-либо себе говорим. Мы себе даем указания, приказы, информацию для определенного решения проблем или инструкции. В данном случае человек может начать с вербализации, которая со временем будет частью всего поведенческого репертуара. Людей обучают таким прямым инструкциям. При этом в ряде случаев они становятся «контринструкциями» агрессии, страху, а также остальным нарушениям поведения. При этом самоинструкции с примерными формулами применяются по приведенным ниже этапам.

1. Подготовка к стрессору.

  • «Это сделать легко. Помни о юморе».
  • «Я смогу создать план для того, чтобы с этим справиться».

2. Реагирование на провокации.

  • «Пока я храню спокойствие, я полностью контролирую всю ситуацию».
  • «В этой ситуации мне не поможет беспокойство. Я абсолютно уверен в себе».

3. Отражение опыта.

  • В случае если конфликт неразрешим: «О трудностях забудь. Думать о них — себя только разрушать».
  • Если конфликт разрешен или получилось с ситуацией справиться: «Это было не настолько страшно, как я ожидал».

Когнитивная теория

Аарон Бек считается отцом-основателем когнитивной терапии, и его теория и модель продолжают формировать основы многих подходов когнитивной и поведенческой терапии, используемых сегодня.

Работая с пациентами, страдающими депрессией, Бек обнаружил, что они обычно испытывают поток негативных мыслей, которые проявляются спонтанно. Он назвал эти познания «автоматическими мыслями» и обнаружил, что их содержание подразделяется на три категории:

  • Негативные представления о себе
  • Негативные мысли о мире
  • Негативные мысли о будущем

Из своих исследований Бек пришел к выводу, что время, потраченное на размышления об этих познаниях, обычно приводит к тому, что пациенты относятся к ним как к действительным. В ответ он начал помогать клиентам переоценить эти мысли и мыслить более реалистично, что привело к улучшению эмоциональной и поведенческой функциональности.

По словам Бека, успешные вмешательства учат человека распознавать и осознавать свое искаженное мышление и оспаривать его последствия.

Сегодня когнитивная терапия более широко известна как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), потому что она почти исключительно практикуется в тандеме с поведенческими принципами – хотя некоторые терапевты все еще предлагают когнитивную терапию как отдельную.

Этот тип терапии чаще всего используется для лечения тревожных расстройств и депрессии, хотя он может быть подходящим в некоторых других ситуациях, когда развились негативные модели мышления.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Одними из основных методов когнитивно-поведенческой терапии являются: упражнения, способствующие релаксации, планирование и отслеживание деятельности в течение дня, разделение проблемы на несколько частей и их решение, выявление негативных мыслей и их проработка.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector